Fecha de Recepción:   2020 Enero 22 Solicitud No:
 
 
 
 
 
 
Tipo de Solicitud: *
CONSULTA: Orientación o asistencia ante la existencia de dudas relacionadas con seguros ofertados o contratados.
RECLAMACIÓN: Oposición o desacuerdo respecto de los seguros ofertados o contratados.

Medio:
Datos del Solicitante
Nombre del Solicitante:  *
Tipo de Solicitante: *
Correo Electrónico:
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Si es mas de 1 correo deberá separarlos con punto y coma (;).
Ej. correo1@ejemplo.com;correo2@ejemplo.com
Celular:
Ej. 5518730000
Teléfono 1: *
Ej. 55 54884716
Teléfono 2:
Ej. 55 54884716
Datos Complementarios
Póliza ó Certificado: - -   Inciso:   No. Siniestro ó
Reporte de Asistencia:
Ejemplo: 056 FLC 10001020 Ejemplo: 1797570

Entidad Federativa: * Favor de registrar la Entidad Federativa en la que se presenta esta Solicitud.

Descripción de la Solicitud: (Máximo 999 caracteres)

  
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Ej. Alejandro Carranza 7238 Ej. Ventas / México