Fecha de Recepción:
2025 Mayo 12
Solicitud No:
Tipo de Solicitud:
Consulta
Reclamación
*
CONSULTA: Orientación o asistencia ante la existencia de dudas relacionadas con seguros ofertados o contratados.
RECLAMACIÓN: Oposición o desacuerdo respecto de los seguros ofertados o contratados.
Medio:
Carta
Email
En Persona
Legal
SIGE
Teléfono
UNE
Web
Datos del Solicitante
Nombre del Solicitante:
*
Tipo de Solicitante:
--Seleccione--
Agente
Asegurado
Broker
Familiar
Prospecto
Proveedor
Tercero
*
Correo Electrónico:
*
Favor de proporcionar un correo electrónico para una mejor comunicación
Si es mas de 1 correo deberá separarlos con punto y coma (;).
Ej. correo1@ejemplo.com;correo2@ejemplo.com
Celular:
Ej. 5518730000
Teléfono 1:
*
Ej. 55 54884716
Teléfono 2:
Ej. 55 54884716
Datos Complementarios
Póliza ó Certificado:
-
-
Inciso:
No. Siniestro ó
Reporte de Asistencia:
Ejemplo:
056
FLC
10001020
Ejemplo: 1797570
Entidad Federativa:
--Seleccione--
Aguascalientes
Baja California
Baja California Sur
Campeche
Coahuila
Colima
Chiapas
Chihuahua
Ciudad de México
Durango
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
México
Michoacán
Morelos
Nayarit
Nuevo León
Oaxaca
Puebla
Querétaro
Quintana Roo
San Luis Potosí
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz
Yucatán
Zacatecas
*
Favor de registrar la Entidad Federativa en la que se presenta esta Solicitud.
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